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DEPRESIONES
Y TERAPIA SISTEMÁTICA
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FUENTE:
PSIQUIATRIA.COM. 2001; 5(2)
Miguel Ángel Haza Duaso*, Belén González
Jiménez** y Pedro Vega Vega***.
* Psiquiatra y
psicoterapeuta sistémico, ESMD Vélez-Málaga
(H. General “Axarquía”),
Vélez-Málaga (Málaga). Salud Mental , Area 1
de Málaga (España).
** Psicólogo y psicoterapeuta sistémica, UAP H.
Clínico-Universitario, Málaga. Salud Mental ,
Área 2 de Málaga (España).
*** Psicólogo y psicoterapeuta sistémico,
Comunidad Terapéutica, H. Carlos Haya , Málaga.
Salud Mental , Área 1 de Málaga (España).
Correspondencia:
Miguel Ángel Haza Duaso.
C/. Altabaca 1, "Urb. Jardines", 29018
Málaga (España).
E-mail: miguelangel.haza@eresmas.net
Resumen
Se realiza una aproximación sistémica a las
“depresiones”, considerando este
constructo cargado de múltiples significados. De
manera didáctica y metafórica se sugieren
cuatro tipos de situaciones depresivas. Se
exponen algunas líneas básicas del abordaje
sistémico de la depresión.
"Del
mal quedan las lágrimas del
recuerdo, y del bien, si alguno
hubiere, las nostalgias".
Camoes.
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Introducción
Con el surgimiento de la Salud Mental
y la Psiquiatría Comunitaria, se ha
producido un acercamiento de lo
psicológico y lo psiquiátrico, a lo
"popular" y cotidiano. Una de
las demandas más frecuentes que
atendemos en nuestras consultas, es la
depresión en sus variadas presentaciones
(1).
La depresión es un constructo con
múltiples significados que se atribuyen
desde el ámbito psicológico y
psiquiátrico (2), pero también desde el
filosófico (3), literario (4) y
sociocultural (5). En la depresión se
refleja el devenir humano, la historia de
las relaciones de la psiquiatría con
otras ciencias que podemos denominar
limítrofes, de las cuales la
psiquiatría y la psicología "han
bebido abundantemente ", y a las
que, de diversas maneras, "han
alimentado" a través del tiempo.
En las múltiples "caras" de la
depresión observamos un mismo trasfondo:
la tristeza, expresada como la
incapacidad para disfrutar de las
"cosas de la vida" y sobre
todo, para "construir" un
futuro. La persona depresiva "no
tiene futuro", sólo tiene un
presente y un pasado, que constituyen una
historia congelada, su historia de la
depresión.
El
terapeuta debe ayudar a abrir puertas a
un futuro en el que la historia dominante
(depresiva) se diluya ante la llegada de
pequeñas e insignificantes historias o
acontecimientos que generen relatos
encaminados a un futuro libre de la
dominancia de la enfermedad, sin rechazar
la historia del individuo, ni del sistema
en el que desarrolla su existencia
(individual, familiar, social y
cultural). Esto significa prestar más
atención a los recursos que a los déficits, lo que
supondrá, inicialmente cierto
distanciamiento (que no olvido) de los
diagnósticos médicos y psicológicos
tradicionales. Funcionaríamos
como "consultores" de personas
competentes, más que como terapeutas,
para crear un discurso y un efecto de
esperanza y eficiencia en quienes nos
consultan.
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Cuando
hablamos coloquialmente y decimos que
alguien está deprimido, nos estamos
refiriendo a nuestra percepción de la
expresión de un sentimiento, por parte
de una persona, al que siempre añadimos
una explicación o atribución, que pueda
dar cuenta del porqué de esa
"actitud".
Cuántas veces hemos hablado de personas
más o menos apegadas a nosotros, que
expresan sentimientos, pensamientos o
actitudes de tipo depresivo,
refiriéndonos a ellas cómo víctimas de
alguna experiencia vital desagradable.
Esto es algo que se ha incorporado
abiertamente a nuestro bagaje individual
y sociocultural.
Desde el punto de vista
médico/psicopatológico/psicoterapéutico,
podemos hablar de multitud de depresiones
( adaptativas, reactivas, endógenas,
mayores , leves , moderadas , graves,
bipolares, unipolares, distímicas,
postpsicóticas, disforias...).
Desde los modelos psicoterapéuticos se
presentan diversas explicaciones
etiopatogénicas de la depresión. El
paradigma psicodinámico centra su
explicación en historias de pérdidas,
separaciones, elaboración de duelos...
(6). El modelo cognitivo-conductual parte
de las características de la
organización de la personalidad, de los
modos y formas del pensamiento y de
modelos experimentales como la
indefensión aprendida. En el modelo
relacional toman sentido diversas pautas
interaccionales y comunicacionales como
"el interés cuidador" del
cónyuge sano, las relaciones conyugales
incongruentes (víctima / victimario),
describiendo el sistema familiar como
caracterizado por escasos intercambios
interactivos con el exterior, y dentro
del propio sistema, las escasas
interacciones, consistentes
fundamentalmente en actitudes punitivas o
de reproche (8).
Todas estas explicaciones de la
depresión son precisamente eso ,
aproximaciones y construcciones teóricas
e hipotéticas de lo que observamos
cuando ante nosotros tenemos un individuo
deprimido. El riesgo de estas visiones es
la posibilidad de que se conviertan en
"realidades observables",
rígidas y que anticipen las cualidades y
cantidades medibles de aquello que
tenemos ante nuestros ojos, confirmando
nuestras visiones apriorísticas y
dirigiendo nuestra actuación hacia
intervenciones que enajenen a los
pacientes de sus propias historias, así
como de sus posibilidades de creación en
el encuentro terapéutico de historias
alternativas. Todo esto nos lleva a
considerar la importancia de la relación
terapéutica y de la coparticipación de
paciente/familia y terapeuta en el
encuentro terapéutico. Así
co-construimos y co-diluimos múltiples
tipos de depresiones diferentes, tantos
como diferentes encuentros terapéuticos
realizamos.
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Una
aproximación sistémica a las
"depresiones"
Es difícil hacer una clasificación
más o menos completa de las situaciones
depresivas, de hecho en los tratados de
psiquiatría no suele aparecer (9). No es
nuestra intención llevar a cabo tal
empresa, sino ofrecer algunas reflexiones
construidas desde la aportación de
autores, literatos y terapeutas
familiares, y co-construidas a partir de
nuestra experiencia terapéutica con
pacientes en diferentes situaciones
depresivas.
Partimos
de la idea de que cada
"depresión" tiene una historia
propia, unos personajes y actores únicos
que toman sentido en el encuentro
terapéutico y por tanto es importante en
la terapia descubrir dónde están los
anclajes de las descripciones de la
realidad ( "depresiva"), que
tienen los personajes para poder cambiar
dichas descripciones (10).
Intentaremos relacionar tales
descripciones o situaciones depresivas
con los aspectos evolutivos, históricos
(individuales y familiares) y complejos
(narrativas) que les dotan de sentido.
Para ello hemos distribuido las
"depresiones" a lo largo de un
continuum de hipótesis o metáforas
guía (11) que pueden resultar útiles
para planificar nuestras intervenciones
con los clientes deprimidos y su entorno.
Iremos en nuestro recorrido desde la
utilización de las crisis (cómo se
presentan a la terapia), pasando por los
"juegos interaccionales y
evolutivos", hacia construcciones
más complejas en las que necesariamente
se ha de tener en cuenta el pasado,
presente y futuro, la historia individual
y familiar, los mitos y vivencias
individuales, que influyen de manera
determinante en la narración sintomática (historia
dominante, narrativa saturada por el
problema), pero que, a un tiempo,
permiten en el encuentro terapéutico
abrir posibilidades y alternativas de
futuro ("tan negado por su
inexistencia u oscuridad" en los
depresivos). En cada una de las cuatro
metáforas-guía que presentamos,
incluimos un relato ilustrativo de la
situación expuesta.
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I. Las
depresiones inesperadas o las crisis
depresivas, que serían aquellas en
la que la pérdida del objeto (real,
imaginario o fantasmático), se produce
de manera abrupta e incomprensible. Aquí podrían entrar todos
los trastornos por estrés
postraumático, trastornos adaptativos en
los que se crearían narrativas en las
que la pérdida tiene gran fuerza e
intensidad por la cercanía. Sabemos por
experiencia que son momentos en los que
los deprimidos presentan una gran
intensidad emocional en relación con la
"pérdida, separación...", y
en los que se puede trabajar
psicoterapéuticamente hacia una
integración de la crisis en el proyecto
vital futuro de la familia o deprimido
(12). Sin embargo hay casos que
evolucionan hacia una intensificación
continua de la historia de la pérdida y
aspectos relacionados con ella,
convirtiéndose en historia dominante
para el deprimido y para los familiares.
Un ejemplo literario sobre la diferencia
entre duelo y melancolía puede
ilustrarnos en este sentido. Borges
relata dos narraciones que parten de una
idéntica realidad, la pérdida de una
mujer amada (13).
En el Zahir, el rostro de la mujer amada,
recobra con la muerte sus rasgos
Juveniles y se confunde con una moneda
que el protagonista recibe la noche del
velatorio como pago a una bebida. La
moneda se irá apoderando poco a poco de
él, de su pensamiento de sus sueños del
modo en que el fantasma del ser querido
se instala en el alma del melancólico.
En el Aleph, tras doce años de culto
aflictivo a la memoria de su amada,
contempla, en el círculo mágico de una
pequeña esfera que contiene el universo,
los despojos de la amada y se libera así
de su prolongado luto.
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Caso
1: "Ha cambiado su vida".
Mujer de 23 años de edad. Recién
casada. Madre de un niño de 9 meses.
Tiene junto a su marido un accidente
de moto. Como resultado del accidente
y de diversas medicaciones tomadas,
se produce un aborto terapéutico.
Posteriormente comienza con un cuadro
de ansiedad y angustia que se
acompaña de reviviscencias diurnas
del accidente. Deviene en tristeza.
Falta de interés por las cosas.
Llanto continuo. No encuentra placer
ni sentido a nada de lo que hace. Ni
siquiera disfruta de su maternidad,
que había tomado con gran interés,
incluso dejando un trabajo de
escritora-guionista televisiva. Ahora
ya no escribe, ni colabora con su
anterior trabajo. Toda la familia
está de acuerdo en que se encuentra
muy mal. La madre se ocupa del nieto.
El marido trabaja, más si cabe,
puesto que la economía se ha
resentido. Ella sigue lamentándose
de lo ocurrido, de cómo se siente, y
de lo que "ha cambiado su
vida".
Existe una importante
dificultad para la integración de la
desgracia inesperada en el presente y
apertura al futuro. Nos recuerda al Zahir
y la melancolía.
Caso
2: "Un día salió de casa y no
volvió...".
Mujer de 40 años. Casada, con tres
hijos (dos hijas y un hijo). Un día
su hijo salió de casa y no volvió.
Murió de un accidente de moto. Ella
decidió que donaran sus órganos. Se
siente triste. Llora continuamente
por la pérdida de su hijo. Con el
paso del tiempo y algunas
entrevistas, va tomando conciencia de
que tiene que ocuparse de los demás
(marido e hija). Nada ni nadie va a
devolverle a su hijo, pero nadie va a
quitarle los buenos recuerdos que
tiene de él. "Además estoy
orgullosa porque sé que cuatro
personas viven hoy gracias a
él" (tomó la responsabilidad
de donar sus órganos). El marido no
ha aceptado la pérdida, se rebela
contra todo y contra nada. "Algo
se ha roto dentro de él". Las
hijas echan de menos a su hermano. De
vez en cuando hablan de él, de las
cosas que decía y hacía. Siempre en
ausencia del padre.
Es un caso de duelo, la
pérdida es real y grande, así como
inesperada, pero se produce una
integración de la crisis en el proyecto
vital. Existe nostalgia, pero no podemos
hablar de melancolía.
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II. Las depresiones en el ciclo vital,
que pueden tomar en el inicio formas de
crisis depresivas, aunque en su
evolución, pueden devenir en estados
depresivos. Son aquellas que se producen
en relación con la transición entre
etapas del ciclo vital y acontecimientos
inherentes a éstas (que no obstante
pueden ser en ocasiones inesperados). Son
"previsibles pero no se pueden
evitar" (14).
Todas las problemáticas de depresión
que puedan surgir aquí estarán en
relación con dificultades de adaptación
del individuo y de la familia. Surgirán
narraciones de tipo depresivo en las que
posiblemente "cualquier tiempo
pasado fue mejor" o "cualquier
tiempo pasado fue peor" de
cualquiera de ambas maneras puede
estancarse el proyecto vital individual y
familiar.
Es el caso de aquella mujer que llega a
nuestra consulta manifestando
características síndrómicas de tipo
depresivo, en relación con sentimientos
de soledad. Sus hijos ya no la necesitan,
y su pareja de tantos y tantos años (de
gratos recuerdos) sigue haciendo lo mismo
que hacía años, antes de que ella se
quedara tan sola. O el caso de otra mujer
que, en la misma situación se siente
triste porque su proyecto familiar se ha
terminado con la salida de sus hijos,
nunca hubo pareja, bueno si que la hubo,
pero sólo recuerda los malos momentos.
Caso
3: "Me siento sola...".
Mujer de 45 años, casada hace 25,
con dos hijos (una hija y un hijo).
Su matrimonio no ha sido todo lo
bueno que ella hubiera deseado. El
responsable de ello es su marido. Los
hijos se están emancipando. La hija
es actriz. El hijo este año se ha
marchado fuera a estudiar. "Le
echo mucho de menos". Su marido
sigue haciendo su vida de siempre. A
ella la casa le viene grande. Su
trabajo no la motiva. Se pasa el día
llorando, se encuentra sola, triste y
desamparada. La vida no le dice nada
y no ve salidas. "No tengo a
nadie".
Sin embargo lo que parece una crisis
depresiva en el ciclo vital, se
complica. Hace un intento de
autolisis, por ello, acude a
consulta. Su tristeza, llanto y
desinterés por las cosas se torna en
rabia. Achaca todos los males a su
pasado "duro", con su
familia de origen y con su
matrimonio. Quiere separarse, pero no
puede. Tras el intento de autolisis,
la hija ha venido a cuidarla (su
trabajo se lo permite). "Desde
siempre mis padres han estado como el
perro y el gato". "Se
pelean y acto seguido mi padre me
llama y me dice que va a marcharse de
casa, pero que para eso yo tengo que
ir a cuidarla".
En la entrevista a la pareja todo son
recriminaciones del uno al otro, se
echan en cara todo lo que pueden,
discuten amenazan... hasta que ella
llora, se hace un silencio, llega la
calma y preparación para el
siguiente "asalto".
Una crisis depresiva en
relación con el ciclo vital, se inserta
sobre una situación estructural en la
que aparecen "triángulos
manipulatorios", constituyendo el
anclaje fundamental para las depresiones
estructurales (neuróticas).
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III.
Las depresiones estructurales, que
toman la organización de estados
depresivos. Se repiten ("o nunca
terminan de remitir") sin que ya
nadie sepa los motivos ni siquiera
intente comprenderlos, generalmente ni el
mismo terapeuta que huye "como gato
escaldado" de tanta pelea, amenaza,
discusión y tristeza (en las mujeres), y
tanto alcohol (en los hombres). El otro
siempre tiene la culpa, hay una víctima
y un victimario (se puede observar la
incongruencia jerárquica). Por supuesto
ambos piensan que el otro debe de dar el
primer paso. Pero el miedo es tal que
ninguno se atreverá a darlo. La vida no
tiene sentido y cíclicamente terminan
sus escaladas simétricas con
"amenazas, gestos o intentos
autolíticos". Es el campo abonado
para la depresión llamada neurótica o
distímica ( el rótulo condiciona la
definición y ésta al rótulo).
A nivel relacional de la pareja y de las
familias de origen, es frecuente la
existencia de triángulos de tipo
manipulatorio que constituyen el anclaje
fundamental para las depresiones
estructurales: "Cuando las
pérdidas, duelos, separaciones se
asocian directamente o indirectamente a
situaciones de triangulación
manipulatoria, la tristeza se convierte
en depresión, y deviene en un elemento
relacional" (11).
No necesariamente se presenta esta
situación en parejas, también puede
darse en personas solteras con depresión
en las que la narración, en muchas
ocasiones, se hace tan dominante que se
confunde con la identidad; la primera
aproximación terapéutica debe consistir
en evitar esa confusión, y para ello la
herramienta fundamental a utilizar sería
fomentar el paso de historias dominantes
de claro matiz individual a historias en
las que se abra el campo relacional,
creando posibilidades de verse, a través
y con los demás de manera diferente, y
formar así historias alternativas que
surgirán de pequeñas
microtransformaciones narrativas, y que
se irán amplificando y consolidando a
nivel histórico-relacional.
Caso
4: "Distimia y alcohol".
Acuden a consulta en pareja. Así han
ido a todos los sitios desde que se
casaron "contra viento y
marea". Al principio fue todo
bien, tuvieron que luchar para
subsistir. Ahora han alcanzado un
nivel socioeconómico desahogado,
tienen un hijo de 10 años, y viven
en su "tierra de siempre"
con sus familias cerca. Tienen
problemas. Él bebe y cuando más
embriagado está se vuelve
vociferante y autoritario. Ella se
angustia, se vuelve irritable, le
persigue por los bares y le recrimina
en público su conducta. El no se
encuentra a gusto. Cuando no bebe se
convierte en su ser taciturno,
acobardado, triste y huidizo del
contacto con la gente. Se encierra en
su casa, llora por su impotencia y
abandona todas sus tareas habituales.
No necesita que le cuiden, sino que
le dejen en paz su mujer y también
sus padres. Cuando bebe se convierte
en déspota, se enfrenta a todo tipo
de situaciones, se siente capaz...
pero después se siente culpable por
su manera de comportarse. Su mujer se
lo recrimina, y él no consiente en
eso, se irrita, bebe, se va de la
casa... hasta que todo llega a ser
insostenible. En ese punto buscan a
alguien, padres paternos, terapeutas
del alcohol, psicólogos,
psiquiatras. Él es el agresor y ella
la víctima. Llega la calma cuando
todo amenazaba con romperse otra vez.
Vuelta a empezar. Ambos hacen buenos
proyectos futuros.
Nunca se vio reconocido por sus
padres. No aceptaron su matrimonio.
Ahora aceptan a su mujer en la medida
en que el se degrada más y más.
Ella es su fiel compañera que le
ayuda en su misión...
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IV.
Las depresiones y la
incapacidad/delegación: En
determinados tipos de depresiones, en su
inicio o bien a lo largo del tiempo, la
historia de incapacidad se prolonga. Se
caracterizan por una total y absoluta
falta de capacidad para obtener placer y
desinterés por el mundo. En este caso,
nosológicamente, podríamos hablar de
muchos tipos de depresiones que van
camino de convertirse en "largas
historias" individuales y familiares
que obligan a todos los personajes
inmersos en la trama depresiva a
interpretar sus papeles de acuerdo con
ella. En estas depresiones puede ser
determinante la existencia de la
"triangulación imposible"
(11). Siguiendo a J. L. Linares: "
Es el efecto de la paternidad deteriorada
que cuando se combina con una
conyugalidad armoniosa, presenta un
frente de rechazo y exclusión que
compromete seriamente la nutrición
emocional del hijo afectado. Y la
carencia es tanto mayor cuanto,
precisamente, resulta imposible la
triangulación dada la armonía que
existe en la pareja parental".
Se puede incluir en este grupo las
depresiones mayores, las bipolares,
recurrentes, y algunas distimias de
larguísima evolución (llamadas
"endorreactivas"). En ellas es
donde la faceta biológica toma especial
relevancia en cuanto a la utilización de
los antidepresivos. El problema radica en
que se utilicen como única herramienta y
de manera mecánica sin abrir espacios
terapéuticos en los que familia y
deprimido puedan construir narraciones
futuras alternativas en las que la
historia depresiva no sea dominante.
A medida que se constituye el cuadro y se
prolonga en el tiempo los personajes del
relato se adaptarán a sus papeles, así
tendremos al depresivo-incapacitado, al
cuidador-protector, al médico-terapeuta,
etc...
Tal vez estas sean las depresiones
paradigmáticas en las cuales, con
distinta intensidad y calidad,
encontramos características que podemos
ver en todas y cada una de las múltiples
depresiones incluidas en el
"espectro depresivo".
Caso
5: depresión e incapacidad total. La
necesidad de ser cuidado.
Desde la adolescencia tiene crisis
depresivas. Se casó. Tuvo tres
hijos. Ha casado a varios de ellos.
Sólo queda una hija soltera que
convive con el matrimonio. Salpicando
su historia y la de su familia,
aparecen episodios depresivos de
intensidad grave, incluso en algunas
ocasiones con sintomatología de
orden psicótico. Casi siempre todos
los intentos de abordaje han sido
médico-biológicos, con buenos
resultados a corto plazo, pero muy
malos a largo plazo. La familia se ha
ido configurando entorno a las crisis
que cada vez han sido " más
largas y de mayor intensidad".
Esta última va durando hacia los dos
años. No hace nada. Se siente
triste, desesperada, tiene miedo de
todo. En la casa su hija menor,
soltera, ha tomado las riendas. Ha
tenido que renunciar a un trabajo en
la capital, para quedarse cerca de
sus padres y ocuparse del hogar.
Tiene un novio con el que no se casa.
Todos están "cansados" de
ésta historia. Quieren ponerle un
final feliz, pero ya no se atreven a
pensar ninguno. Se conformarían con
"un poco más de lo mismo".
"Si la depresión nos abandonara
durante un tiempo..." Todos han
aceptado sus papeles: la depresiva
desesperanzada que nada puede hacer,
la hija que renuncia sacrificadamente
a su autonomía, el marido al que le
ha tocado esta pena tan grande, el
médico que da unas pastillas que
hacen que el sufrimiento de todos se
palie un poco, y haga posible la
espera de tiempos mejores...
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Las
cuatro variedades descritas
anteriormente, pueden formar un
"continuum". Pueden presentarse
en relación con acontecimientos
inesperados o del ciclo vital y en la
medida en que se van incorporando
personajes a la historia (familiares,
sanitarios, socioculturales) pueden
constituirse en estructurales o
incapacitantes.
Dentro de las múltiples caras de la
depresión, podemos identificar aspectos
que son comunes a todas ellas en lo
nosológico, lo
interaccional-comunicacional, lo
evolutivo, lo histórico, mítico y
vivencial, y en definitiva, en las
narraciones sintomáticas.
Desde una perspectiva nosológica,
podemos hablar de la tristeza que inunda
los pensamientos y las conductas del
depresivo. Esta se convertirá en la
manifestación emocional predominante
(cuando no única), cerrando el paso a
otras manifestaciones del sentir humano.
Otro aspecto fundamental es el
sentimiento de incapacidad del depresivo
que algunos asemejan al sentido por
pacientes con problemas físicos (8). Sin
duda la faceta que acompaña a la
sintomatología depresiva en la mayoría
de las depresiones, es la
"incapacidad para desenvolverse como
antes de estar así". Esto es algo
que reclama el paciente, su familia, a
veces ambos y en ocasiones ninguno. No
nos parece casual que el recorrido de la
depresión recurrente en todos los
tratados devenga hacia el empeoramiento
progresivo de la sintomatología en los
episodios, con mayores dificultades para
las remisiones totales. Quizá tenga que
ver con la predominancia de la historia
depresiva o tal vez con el consentimiento
o acompañamiento por parte del entorno
del depresivo o la familia, que en vez de
diluir la historia depresiva, la fomentan
en virtud de aspectos técnicos y
objetividades, olvidando los aspectos
relacionales y de contexto,
produciéndose un efecto de alienación e
incapacitación que reconfirmaría la
historia depresiva. Se genera una
dinámica relacional en la que el entorno
del deprimido reacciona inicialmente
protegiendo, cuidando y aconsejando, para
posteriormente recriminar la falta de
actitudes positivas y de cara al futuro
del paciente, responsabilizándole de su
estado y confirmando así al depresivo
sus sentimientos de culpa, incapacidad y
falta de interés por la existencia.
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El abordaje terapéutico en las
depresiones
Quizás la primera maniobra
terapéutica consista en intentar
desmontar la situación relacional
anteriormente descrita,
"desresponsabilizando" al
depresivo, a la familia y al entorno. Si
bien es una maniobra útil para desmontar
la dinámica, y generar otras
posibilidades, no debe ser la única
estrategia, ya que podría ofrecer una
explicación aceptable a lo ocurrido, con
el riesgo de convertirse en generadora de
"otra historia dominante", que
por una vía diferente, pudiera generar
la misma vivencia de incapacidad en el
depresivo.
La llegada de las personas con
sintomatología depresiva a consulta,
aún expresando síntomas similares puede
ser muy diferente. Algunos vienen solos,
otros acompañados, unos por voluntad
propia, otros "medio
obligados". Las motivaciones son
distintas y los sentimientos y
sensaciones que despiertan en su entorno
muy diversas, confirmando unos mapas
relacionales y un contexto ecosistémico
peculiar. A esto añadimos el
"encuentro terapéutico" con la
figura del terapeuta (elegido,
recomendado o simplemente
"correspondiente").
Estos datos son importantes en relación
con el contexto depresivo, de tal manera
que el contexto influye en la
sintomatología depresiva y ésta en el
contexto, construyendo "la
realidad" que presentan al
terapeuta. Pensamos que en un primer
momento, el terapeuta, cuyo objetivo es
"desmontar realidades" o
"crear otras nuevas", no debe
enfrentar abiertamente esa
"realidad", sino manifestar su
comprensión y apoyo a todos (paciente y
familia), redefiniendo conductas,
sentimientos, pensamientos, en aras de
conseguir la colaboración de todos
(teniendo en cuenta las posibilidades de
cada uno de los miembros). En esta etapa
es importante transmitir información al
depresivo y a su familia, sobre los
síntomas de la depresión, las maneras
de reaccionar ante ellos de los miembros
de la red de apoyo cercana y de otras
personas significativas. Progresivamente
será más fácil ayudarles a diferenciar
que pensamientos, acciones o emociones
son inherentes a la depresión y cuáles
tienen que ver con la dinámica familiar
en la que se crea o que crea la
depresión.
El terapeuta puede y debe utilizar todas
las posibilidades terapéuticas a su
alcance. La medicación, así como los
aspectos médico-biológicos tienen
especial relevancia (15). La utilización
de la medicación antidepresiva puede
definirse como una ayuda, no como la
solución. Si se la definiera como una
solución, tanto los efectos positivos
como la ausencia de estos podrían
generar historias dominantes que
sustituirían a la historia de
incapacidad, pero que podrían cerrar
puertas a otras posibilidades
terapéuticas. No cabe duda que muchas
veces además del efecto
biológico-bioquímico indiscutible de la
medicación, esta puede ser utilizada
para fortalecer la creación del sistema
terapéutico y estimular la confianza y
colaboración de todos los miembros
implicados en éste. Previamente a la
utilización de la medicación, es
fundamental explorar que piensan los
miembros del sistema sobre su
utilización e informar a estos de sus
ventajas e inconvenientes. Es útil abrir
un "apartado" para debatir
sobre las vivencias y efectos en
relación con ésta. La medicación puede
ser útil e imprescindible en ciertos
casos, pero casi nunca definitoria, ni
única constructora de realidad.
Una vez creado y contextualizado el
sistema terapéutico, las metáforas o
narraciones a construir (co-construir),
serán propuestas por la propia familia,
y deberán adaptarse lo mejor posible a
su historia familiar (mitos, historias
trigeneracionales...), sin descuidar las
historias individuales ( fantasías,
vivencias...). Las diferentes narrativas
que pueden surgir en el encuentro
terapéutico con el depresivo y familia
tendrán sus diferencias en relación con
las posibilidades del sistema construido
(16), y se podrán adaptar a los tipos de
depresiones que hemos agrupado, de manera
didáctica en cuatro variedades o
"metáforas guía".
El trabajo psicoterapéutico sirve para
generar posibilidades narrativas de cara
al futuro; el objetivo final será la
aparición de nuevos caminos para crear
"realidades alternativas",
redefiniendo la situación como de
reflexión en búsqueda de nuevos
"futuros", o dicho de otro
modo, el abordaje terapéutico es un
encuentro de reflexión y de acción
(17).
Bibliografía
(1) González Jiménez B.; Enríquez
Soriano A.; Espinosa M., "Estudio
epidemiológico de los trastornos
mentales en la población que acude al
Centro de Salud de Vélez-Málaga",
Rev. Maristán, Asociación Andaluza de
Neuropsiquiatría, vol. II, nº 4, pag.
37-45, Junio 1995.
(2) Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales: DSM-IV,
Barcelona, Ed. Masson, 1995.
(3) Marina J.A., El laberinto
sentimental. Barcelona, Ed.
Anagrama,1996.
(4) Unamuno M. , Del sentimiento trágico
de la vida, Buenos aires, Ed. Losada,
1966.
(5) Zarifian E., Los Jardineros de la
locura, Madrid, Ed. Espasa-calpe, 1990.
(6) Coderch J., Psiquiatría dinámica,
Barcelona, Ed. Herder, 1991.
(7) Seligman M. Indefensión, Madrid, Ed.
Debate, 1981.
(8) Manfrida G., "Depresión",
Actas de las IV Jornadas Dictia-Ikas,
1998, Málaga, pp 68-78.
(9) Cancrini L.; La Rosa C., La caja de
Pandora, Barcelona, Ed. Paidós, 1996.
(10) Sluzki C. E., La Red social:
frontera de la práctica sistémica,
Barcelona, Ed. Gedisa, 1996.
(11) Linares J. L., Identidad y
narrativa, Barcelona, Ed. Paidós,1996.
(12) Slaikeu K.A., Intervención en
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